Print as PDF

You can print the protocol as PDF by clicking Print and selecting PDF as the printer.


Preview

Constitutioneel Eczeem

Documenten

Samenvatting Constitutioneel Eczeem

De oorspronkelijke Richtlijn Constitutioneel eczeem dateert uit 2006 en werd in 2014 en 2019 modulair herzien. In de modulaire herziening 2019 is een update van het hoofdstuk conventionele systemische therapie uitgevoerd en is een hoofdstuk over biologicals toegevoegd dat betrekking heeft op dupilumab. Daarnaast zijn twee addenda in de richtlijn opgenomen, over ureum-bevattende indifferente middelen en over de vroege introductie van voedingsallergenen bij kinderen met constitutioneel eczeem.

Inleiding

Het doel van deze richtlijn is het doen van verantwoorde uitspraken over de optimale zorg voor de patiënten met constitutioneel eczeem (CE), wat betreft diagnostiek en therapie. Hierbij is ook vastgelegd wat thans wenselijk is m.b.t. de ziekte-educatie en de psychosociale en arbeidskundige begeleiding van patiënten met CE. Voor de huisartsen is er ook een NHG-Standaard, die in een paralleltraject ontwikkeld is en goed aansluit op de NVDV-richtlijn Constitutioneel Eczeem.

Diagnostiek

CE is een klinische diagnose met arbitraire kenmerken, waarbij jeuk altijd wordt gerekend tot de hoofdcriteria. De diagnose geïnfecteerd CE kan klinisch worden gesteld. Dat geldt ook voor een
herpes simplex-infectie bij CE.


De invloed van voedsel- en inhalatieallergenen

Veel patiënten met CE zijn gesensibiliseerd voor inhalatie- en/of voedselallergenen, wat wil zeggen dat ze allergeenspecifiek IgE tegen deze allergenen hebben. Toch blijkt de combinatie van deze sensibilisatie (allergeenspecifiek serum IgE aantoonbaar) en een positieve anamnese, in de vorm van toename van het eczeem na bijvoorbeeld inname van het betreffende voedselallergeen, geen goede voorspeller te zijn van de invloed van het allergeen op de ernst van het eczeem. Er zijn nog geen goede tests om aan te tonen of allergenen een oorzakelijke en/of onderhoudende factor zijn in het hebben van het eczeem. De dubbelblind placebogecontroleerde voedselprovocatie wordt beschouwd als de gouden standaard, maar is alleen gestandaardiseerd voor het aantonen van acute symptomen na inname van voedsel en niet voor het objectiveren van eczemateuze reacties na 24 tot 48 uur. Er is evenmin een gouden standaard om de invloed van een inhalatieallergeen op het eczeem te voorspellen. De kans dat het eczeem wordt beïnvloed door blootstelling aan huisstofmijtallergeen, lijkt groter te zijn bij patiënten met CE die ook astma (bronchiale hyperreactiviteit) hebben en gesensibiliseerd zijn voor huisstofmijt.

No comments

Add comment

Summary of findings

No literature references found.


Allergeeneliminatie

Het is onduidelijk of eliminatie van een voedselallergeen voor kortere of langere tijd gepaard gaat met een klinisch relevante afname van de ernst van het eczeem. Vanwege de kans op voedingsdeficiënties behoort het eventueel toch geven van een eliminatiedieet te worden begeleid door een diëtiste. Het positieve effect van het gebruik van matras-, kussen- en dekbedhoezen als huisstofmijtreducerende maatregel op de activiteit van CE is tot nu toe onvoldoende aangetoond.

No comments

Add comment

Summary of findings

No literature references found.


Niet-specifieke factoren

Een aantal niet-allergische factoren (zweten en warmte, irritatie door textiel) veroorzaken jeuk. Ziek zijn en stress kunnen het eczeem verergeren.

No comments

Add comment

Summary of findings

No literature references found.

Lokale therapie


Corticosteroïden

Zie voor gebruik van dermatocorticosteroïden ook de leidraad Dermatocorticosteroiden 2019 (beschikbaar via www.nvdv.nl).

Bij het gebruik van corticosteroïden uit klasse II en III is 2 dd applicatie niet effectiever dan 1 dd. Er zijn geen onderzoeksgegevens die een verschil in effectiviteit kunnen onderbouwen tussen het iedere dag, dan wel het om de dag, aanbrengen van corticosteroïden. In de richtlijn wordt er de voorkeur aan gegeven dat in de acute fase van een ernstig eczeem wordt gestart met een krachtig corticosteroïd (klasse III of bij volwassenen zelfs een klasse IV) in plaats van met een corticosteroïd uit een lagere klasse. Zodra verbetering optreedt, wordt de therapie geleidelijk afgebouwd en zo mogelijk gestaakt, waarbij de patiënt het advies krijgt de behandeling te hervatten zodra een recidief optreedt. Bij frequente recidieven is een onderhoudsbehandeling met corticosteroïden aangewezen. Een onderhoudsbehandeling kan bestaan uit tweemaal daags iedere dag, een applicatie van een klasse I-corticosteroïd (dagelijks) of eenmaal daags een applicatie van een klasse II- of III-corticosteroïd   op 2 tot 4 opeenvolgende dagen per week (pro-actieve behandeling). Dit geldt zowel voor volwassenen als voor kinderen.

Behandelaars dienen hun patiënten goed te informeren over het feit dat het langdurig gebruik van een klasse I- of klasse II-corticosteroïd (bij kinderen beneden de twee jaar klasse I) zelden zal leiden tot lokale bijwerkingen en dat het intermitterend gebruik van een corticosteroïd klasse III eveneens zelden zal leiden tot lokale bijwerkingen.

No comments

Add comment

Summary of findings

No literature references found.


Ureum

In 2019 werd aan de richtlijn een addendum toegevoegd over ureum-bevattende indifferente middelen onder andere gebaseerd op de Cochrane review ‘Emollients and moisturisers for eczema’ uit 2017. Daaruit komt naar voren dat indifferente middelen op basis van ureum de ziekte-ernst en het aantal opvlammingen bij CE kan verminderen. Ureumhoudende producten hebben een toegevoegde waarde bij de behandeling van CE, met name bij patiënten met een ichthyosiforme huidafwijkingen, en bij onvoldoende werkzaamheid van indifferente middelen zonder ureum. Hogere concentratie van ureum (>5%) kunnen irritatie geven. Houdt bij het maken van een keuze rekening met de basis waaraan het ureum wordt toegevoegd, en de ervaring van de patiënt.

No comments

Add comment

Summary of findings

No literature references found.


Overige lokale middelen

Een belangrijk aspect bij de therapie van CE is het behandelen van de droge huid met indifferente zalven/crèmes. Voor teerproducten (liquor carbonis detergens en pix lithantracis) is slechts een bescheiden plaats bij de behandeling van CE. Pimecrolimuscrème en tacrolimuszalf zijn tweedelijnsgeneesmiddelen voor de behandeling van mild tot matig CE, met name geschikt voor patiënten vanaf twee jaar die onvoldoende reageren op andere lokale therapieën en voor patiënten die bijwerkingen hebben van corticosteroïden. Het advies luidt om hierbij blootstelling aan zonlicht zo veel mogelijk te beperken. De klinische effectiviteit van lokale antibacteriële therapie is niet aangetoond. Bij CE met recidiverende impetiginisatie of een hoge stafylokokkendichtheid is mogelijk een plaats voor behandeling met een antisepticum.

No comments

Add comment

Summary of findings

No literature references found.


Fototherapie

Fototherapie kan worden toegepast indien lokale therapieën onvoldoende effect hebben. Op basis van beperkt onderzoek verdienen NB-UVB en (cold light) UVA1 de voorkeur. Vanwege de betere beschikbaarheid, de mindere warmteontwikkeling en de minder tijds- en arbeidsintensiteit heeft NB-UVB de voorkeur boven UVA1.

No comments

Add comment

Summary of findings

No literature references found.

Conventionele systemische therapie

De afgelopen decennia is er grote vooruitgang geboekt in de ontwikkeling van systemische immunosuppressiva. Deze middelen vinden thans niet alleen hun toepassing in de transplantatiegeneeskunde, maar ook ver daarbuiten, bij tal van immunologisch gemedieerde aandoeningen, zo ook voor de behandeling van ernstig constitutioneel eczeem (CE). [Roekevisch 2014, Sidbury 2014]

Momenteel zijn de volgende conventionele systemische immunosuppressieve middelen in gebruik voor de behandeling van CE; ciclosporine (CsA), methotrexaat (MTX), azathioprine (AZA), mycofenolaatmofetyl (MMF) en mycofenolzuur (MPA) en glucocorticosteroïden. Het is belangrijk te realiseren dat in Nederland alleen CsA geregistreerd is voor de behandeling van ernstig CE, de andere middelen worden in toenemende mate off-label voorgeschreven.

Bij start met een systemische immunosuppressieve therapie brengt de dermatoloog de huisarts hiervan zo spoedig mogelijk op de hoogte vanwege mogelijke bijwerkingen of interacties met andere medicatie.


Ciclosporine-A

Ciclosporine-A (CsA) komt in aanmerking voor de behandeling van volwassenen en kinderen > 2 jaar met ernstig CE, die onvoldoende reageren op lokale therapie. CsA is een alternatief voor langdurige behandeling (>1 jaar) maar vergt regelmatige controles van bloeddruk en laboratoriumwaarden in verband met toenemende kans op bijwerkingen, zoals verminderde nierfunctie, hypertensie of huidmaligniteiten.

No comments

Add comment

Summary of findings

No literature references found.


Azathioprine (off-label)

Azathioprine (AZA) kan worden overwogen als off-label behandeling bij volwassenen en kinderen >2 jaar met CE die onvoldoende reageren op lokale therapie. Het klinisch effect van AZA treedt over het algemeen pas na 8-12 weken op. AZA kan tevens worden ingezet als langdurige behandeling (>1 jaar). Er zijn in verband met potentiële bijwerkingen regelmatige controles noodzakelijk met name  op lymfopenie, afname van de nier-, lever-, of beenmergfunctie, ontwikkeling van huidmaligniteiten en monitoring op lymfomen. In het algemeen start men met een proefdosering van 50 mg/dag. Verhoging van de dosering geschiedt op basis van subjectieve klachten en bloedbeeld. De bepaling van het TPMT (thiopurine methyltransferase)-gehalte voorafgaande aan de behandeling wordt aanbevolen. Ook bij normale TPMT-activiteit is het verstandig de proefdosering van 50mg aan te houden, en blijft intensieve controle van bloedbeeld noodzakelijk.

No comments

Add comment

Summary of findings

No literature references found.


Mycophenolaatmofetyl en mycofenolzuur (off-label)

Ook mycofenolaatmofetyl (MMF) en enteric-coated mycofenolzuur (MPA) kunnen overwogen worden als off-label behandeling bij volwassenen met ernstig CE die onvoldoende reageren op lokale therapie. Bij kinderen is tot nu toe alleen beperkte ervaring met MMF (kinderen >2 jaar). Het klinisch effect van MMF en MPA treedt over het algemeen pas na 8-12 weken op. MMF en MPA kunnen langdurig worden gebruikt. Let wel, er is weinig literatuur over effecten op lange termijn (>30 weken). Bij voorschrijven van MMF en MPA  is intensieve controle van laboratoriumwaarden noodzakelijk.

No comments

Add comment

Summary of findings

No literature references found.


Methotrexaat (off-label)

Ook Methotrexaat (MTX) kan men toepassen als off-label behandeling bij volwassenen en kinderen >2 jaar met CE die onvoldoende reageren op lokale therapie. Het klinisch effect treedt over het algemeen pas na 8-12 weken op. MTX kan worden overwogen voor langdurige behandeling (>1 jaar).Evenals de bovengenoemde middelen vergt MTX regelmatige laboratoriumcontroles in verband met bijwerkingen, o.a. in de vorm van beenmergsuppressie en hepatotoxiciteit. De therapietrouw wordt aanzienlijk verhoogd bij een éénwekelijkse orale dosis. Bij gastro-intestinale klachten kan inname  volgens het Weinsteinschema of toediening via éénwekelijkse injecties mogelijk verlichting geven. Om vergissing in dosering te voorkomen wordt geadviseerd alleen tabletten van 2,5mg MTX voor te schrijven. Bij voorschrijven van MTX  is intensieve controle van laboratoriumwaarden noodzakelijk.

No comments

Add comment

Summary of findings

No literature references found.


Orale corticosteroïden

Orale corticosteroïden zijn effectief, maar worden niet aanbevolen als langdurige monotherapie bij de onderhoudsbehandeling van ernstig CE. Orale corticosteroïden kan men kortdurend geven als acute interventietherapie bij de behandeling van exacerbaties of als tijdelijke comedicatie bij het opstarten van een traag werkend immunomodulerend middel, zoals AZA, MMF/MPA of MTX.

No comments

Add comment

Summary of findings

No literature references found.

Behandelalgoritme

Biologicals


Dupilumab

Dupilumab is het eerste geregistreerde biological voor patiënten met CE.

Volwassen patiënten met ernstig CE komen in aanmerking voor behandeling met dupilumab bij ontoereikende respons op intensieve lokale therapie en het falen van minimaal één systemisch immunosuppressivum (met adequate dosering en duur). Hiervoor is een behandelalgoritme opgesteld. De aanbevolen dosering van dupilumab voor de behandeling van volwassen patiënten met constitutioneel eczeem is een oplaaddosis van 600 mg s.c. gevolgd door 300 mg s.c. om de week.

Een veelvoorkomende bijwerking van dupilumab is conjunctivitis. Het is belangrijk hier alert op te zijn en bij controles specifiek naar oogklachten te vragen. Patiënten met conjunctivitis die niet goed reageren op behandeling met indifferente oogdruppels verwijst men naar de oogarts.

No comments

Add comment

Summary of findings

No literature references found.

Vroege introductie voedingsallergenen bij kinderen met constitutioneel eczeem

Kinderen met CE hebben een hoger risico op het ontwikkelen van een voedselallergie. Volgens het NVK standpunt ‘Vroege introductie van hoog-allergene voeding bij zuigelingen ter preventie van voedselallergie’ is het belangrijk is om bij kinderen met matig-ernstig CE hoog-allergene voedingsmiddelen zoals kippenei en pinda vroeg te introduceren. [Stadermann 2017] De NVDV sluit zich hierbij aan en richt zich in het addendum specifiek op kinderen met CE. De aanbevelingen zijn als volgt:

  • Bewerkt kippenei-introductie kan het beste zo vroeg mogelijk (van 4 tot en met 6 maanden) plaatsvinden. Voor pinda is dit van 4 tot en met 11 maanden, maar bij voorkeur vóór de leeftijd van 8 maanden.
  • Na een succesvolle introductie streeft men naar inname van pinda en kippenei met een frequentie van minimaal 2x per week.
  • Het is vooralsnog onbekend wat de duur van wekelijkse inname is van het desbetreffende voedingsallergeen. Voor kippenei wordt geadviseerd dit ten minste 6 maanden vol te houden en voor pinda 5 jaar.
  • Overweeg om eerst sensibilisatie met een huidpriktest met het betreffende voedingsallergeen (pinda/kippenei) te doen bij kinderen met:
    1. een ernstig eczeem EN leeftijd > 6 maanden en/of;
    2. een voedselallergie voor andere voedingsmiddelen of reactie op andere voedingsmiddelen en/of;
    3. leeftijd >8 maanden, ongeacht ernst van het eczeem.
      Bij een positieve huidpriktest met een diameter van >4 mm is het risico op allergie groter. Zodoende vindt de eerste presentatie aan het allergeen klinisch plaats, kort na uitvoering van de huidpriktest.
  • Daarnaast is het van belang dat het CE adequaat behandeld wordt.